Esta semana se ha publicado en JAMA Internal Medicine un interesante artículo que pone sobre la mesa una cuestión que ya se ha subrayado previamente en otros trabajos; el creciente protagonismo de las pruebas complementarias en la práctica clínica. (enlace al artículo). Además, los autores reflejan dos datos que son relevantes; la variabilidad entre profesionales en cuanto a la prescripción de pruebas complementarias y por otro lado la relación inversa entre el número de pruebas solicitadas y la experiencia clínica del médico (medida en años de residencia). La cuestión es relevante y de hecho se acompaña de una carta de los editores que no tiene desperdicio. Es una oportunidad estupenda para inaugurar una nueva sección en el blog sobre comentarios de artículos de interés.
El artículo de JAMA, es una llamada de atención a una realidad presente desde hace años pero con importante connotaciones educativas en una práctica clínica clínica en la que la tecnología ha tomado una peligroso protagonismo en la lucha por la atención del médico. Puede ser tentador para un médico, inseguro ante un cuadro clínico que no tiene claro cómo enfocar, solicitar una prueba complementaria que le permita ganar tiempo e información. Se salta de este modo la vía clínica tradicional para la construcción de las hipótesis diagnósticas, y llega directamente a una fase más avanzada del proceso diagnóstico basada en el uso de las pruebas complementarias; un salto del síntoma (o el signo) a la prueba, olvidándose que estas, como su propio nombre indica, constituyen un complemento para confirmar o rechazar una hipótesis previa fundamentada en una anamnesis y exploración suficientes. Después llegan resultados difíciles de interpretar y hallazgos inesperados que atrapan al paciente en un proceso diagnóstico cargado de incertidumbre y nuevas pruebas complementarias que retroalimentan el circuito. En ese camino puede producirse iatrogenia derivada de las técnicas aplicadas o de tratamientos posiblemente innecesarios prescritos por falsos positivos o hallazgos incidentales.
Leyendo este artículo me ha venido a la memoria, un término acuñado hace ya algunos años por Herbert L. Fred y que expresa con extraordinaria simpleza y precisión esa necesidad de solicitar pruebas complementarias a la que anteriormente me refería. Herbert hablaba de “Tenesmo tecnológico” para referirse a la dificultad para la contención en la solicitud de pruebas complementarias que él había observado entre médicos en formación de su entorno. El tenesmo tecnológico lo definía como un síntoma preocupante de un problema aún más grave, la falta de habilidades clínicas o «hyposkillia» y la incapacidad del médico para hacer frente, aplicando de un modo competente el método clínico, a la incertidumbre implícita en el abordaje de los problemas clínicos de sus pacientes. Y he aquí un término clave, la incertidumbre, y dos cuestiones que se derivan de esta la tolerancia a la incertidumbre y la capacidad para adaptarse a entornos cambiantes o resiliencia, una habilidad clave en médicos y estudiantes de medicina.
Aunque por su menor experiencia son los médicos residentes los más susceptibles al tenesmo tecnológico, existen importante diferencias interpersonales y en el artículo de JAMA se anima a los lectores a profundizar en esta línea. Mi opinión es que la formación y la experiencia clínica tienen un peso importante, pero que el fundamento de este tipo de conductas hay que buscarlo en aspectos personales de como cada individuo afronta la incertidumbre. Existen médicos muy experimentados que son grandes solicitadores de consultoría a otros compañeros y de pruebas complementarias, así como médicos con menor experiencia que son menos prolijos en este sentido, lo cual tampoco significa que sea necesariamente bueno ya que puede tener que ver con un exceso de confianza y con el sesgo de Dunning Krueger. También haya que considerar el lugar y las condiciones laborales donde se produce la asistencia y finalmente las particularidades de cada caso concreto. Todas estas son cuestiones que influyen en la toma de decisiones como describí anteriormente en otro artículo.
Estudios como el publicado esta semana en JAMA son importantes porque, como se refleja en la editorial, animan a cuestionarse nuestras inercias conductuales, promoviendo el pensamiento crítico y el reflexionar sobre cómo podemos mejorar nuestra práctica clínica.
Referencia
Para saber más:
En un artículo reciente publicado en la revista electrónica de la SEMFYC DocTutor y en una entrada anterior de este blog, se trata en mayor profundidad la fuentes de la incertidumbre que enraízan directamente con el tema principal de esta entrada.
Aequanimitas 
Muy oportuno e interesantearticulo.La dependencia de los examenes no es nueva.aunque actualmente se disponde tecnicas muy sofisticadas.Ya en el comienzo de los años 80..un destacado profesor nos advertia de lo que llamaba el perdigonazo..enviar muchos proyectiles(examenes) para ver si se acertaba el diagnostico con alguno de ellos,
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