En mi entorno clínico, una expresión frecuentemente empleada a la que se recurre cuando se quiere hacer referencia a revalorar los hallazgos una vez se conocen es «mirar los datos con el retroscopio». El retroscopio conlleva una nueva visión de acontecimientos ocurridos y que una vez pasados, nos parecen que no podrían haber sucedido de otra manera.
Para entenderlo mejor, podemos hacer el siguiente juego, que hace un tiempo circuló por las redes sociales, y que he recuperado desde una de las paginas web en el que está disponible junto con una interesante discusión sobre s significado que os invito a leer; vozpopuli.com.
Si habéis hecho el ejercicio y no lo conocíais, lo normal es que inicialmente tengáis dificultades para identificar una forma concreta. A medida que se mira con más atención se comienzan a discernir diferentes formas, y emergen asociaciones con objetos que nos resultan familiares. Así habrá quien crea ver una casa, mientras que otro verá la sombra de una figura humana. Y cuando se pregunte por las razones que llevaron a concluir en tal o cual idea, cada uno probablemente aludirá a diferentes motivos que podrán ser válidos para otras personas. Sin embargo,esta percepción individual puede no corresponderse con la realidad.
La imagen, una vaca de contornos difusos en blanco y negro, fue empleada por Karl M. Dallenbach, profesor de psicología de la Universidad de Illinois, en 1951 para explicar algunos aspectos de la visión bidimensional. Sin embargo, se produce en estos casos un curioso fenómeno; cuando el observador entiende la realidad que esconde la imagen, se produce un entendimiento súbito, que se ha venido a denominar «momento ajá», tras el cual, el aprendizaje adquirido no nos permite volver atrás y dejar de ver lo que ya sabemos que está ahí. Ésto como se comenta en el blog Vozpopuli, lo diferencia de otras ilusiones visuales basadas en la ambigüedad en la que el observador puede elegir la forma en la que interpreta la imagen. Se trata de un ejemplo de cómo nuestro cerebro construye la realidad en función de lo aprendido y lo que espera encontrar, pudiendo no ser consciente de la que tiene delante.
Este ejercicio aplicado al ámbito clínico tiene un doble aprendizaje:
- La identificación de patrones depende de los conocimientos previos y la experiencia.
- Una vez se ha llegado a un conclusión, ésta es dificil de cambiar.
La identificación de patrones depende de los conocimientos previos y la experiencia.
En la práctica clínica este fenómeno también puede darse, de modo que aún teniendo delante toda la información clínica necesaria para poder realizar un diagnóstico, el clínico puede no identificar el patrón y por tanto, no es capaz de establecer el nombre de la enfermedad. La capacidad para identificar los patrones clínicos está condicionada por diferentes factores, pero influye especialmente el conocimiento académico adquirido en los años de estudio (guiones de enfermedad) al que se suman los diferentes matices que aporta la galería de casos que con la experiencia hemos adquirido y que nos permiten identificar manifestaciones atípicas de estas enfermedades. Hace falta, desde luego, una aplicación competente y atenta del método clínico para obtener la información que conformará el patrón.
El juego de la vaca anteriormente expuesto invita a hacerse la siguiente pregunta; ¿Cuantas «vacas» hemos tenido delante y no hemos visto? Cuando la información clínica es muy vaga o poco precisa, hace falta un alto grado de experiencia para poder reconocer los patrones que caracterizan a las enfermedades. Una obtención minuciosa de los datos podrá permitirnos obtener información complementaría que aumentará la probabilidad de identificar este patrón.
Este ejercicio nos refuerza en la importancia del estudio, la practica clínica atenta y la ejecución competente del método clínico como camino más seguro para que identifiquemos los patrones clínicos que a diario tenemos delante. En definitiva no sé puede diagnosticar lo que no se conoce, es difícil hallar si no se busca y hay que saber buscar para encontrar.
Una vez se ha llegado a un aprendizaje este es difícil de cambiar
Una vez se ha identificado el patrón que tenemos delante, se produce un de esos momentos ajá, que una vez se establecen conllevan un aprendizaje del que es difícil desprenderse. El patrón ha quedado memorizado y será más sencillo evocarlo en futuras ocasiones, olvidándose la dificultad inicial existente en los momentos previos de alta carga cognitiva, donde primaba la incertidumbre. En el juego de la vaca, ocurre que una vez conocida la solución es difícil no ver la vaca, porque sabemos que ya está ahí. Esto enlaza con lo que ocurre al usar el retroscopio en la práctica clínica.
La interpretación de los hechos pasados a la luz de un resultado, no es justa con las circunstancias en las que tuvieron lugar los hechos anteriores, y que en el caso de la medicina y el diagnóstico suelen estar marcados por una alto grado de incertidumbre. Al interpretar los hechos pasados desde el presente, puede incurrirse en una serie de errores. Algunos (aunque seguro que hay muchos más) podrían ser los siguientes:
- La falacia del tirador: Imaginaros un tirador que con su escopeta dispara sobre una madera, y para transmitir a los demás que ha dado en el blanco, dibuja posteriormente una diana en cuyo centro está el disparo que ha realizado. Esto ocurre en ocasiones cuando se hace una recogida selectiva de hechos anteriores para explicar mejor un determinado acontecimiento que interesa resaltar, ignorando de forma intencionada aquellos que pueden cuestionarlo.
- El sesgo de confirmación: tendencia a buscar o interpretar los datos y los hechos con el fin de confirmar una hipótesis previa.
- El sesgo de selección o apoyo: tendencia a recordar las decisiones propias como mejores de lo que realmente fueron.
- El sesgo de autocomplacencia: tendencia a percibirse a sí mismo como responsable de los resultados deseables, pero sin responsabilizarse de los indeseables.
Desde otro punto de vista también hay que considerar el aspecto positivo que puede llevar consigo la visión retrospectiva de un proceso clínico, ya que puede servir para reafirmar el diagnóstico al que se ha llegado.
Como conclusión sólo queda avisar sobre las malas jugadas que nos puede jugar nuestra mente. A veces creemos ver lo que no existe, y en ocasiones no vemos lo que está ante nuestros ojos. Cuando creemos saber las cosas se nos suele olvidar la duda que existió durante el proceso y podemos ser injustos interpretando los hechos pasados. Como se decía en uno de los diálogos de la película Spotlight «A veces se nos olvida que caminamos la mayor parte del tiempo entre tinieblas y cuando se enciende la luz nos reprochamos los traspiés que hemos dado» .
Aequanimitas 
muy buen articulo..el tema del razonamiento medico es riquisimo.Me alegra encontrar personas interesadas en el y que a juzgar por el titulo del blog tambien admiran al maestro Osler
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Excelente abordaje del tema por parte del Dr. Ojeda Burgos sobre el que no puedo estar más de acuerdo.
Son dos aspectos de la cotidianidad en el razonamiento y en la búsqueda de solución de problemas, moneda corriente de la práctica clínica, de las charlas y revistas de sala. El reconocimiento del patrón es el que permite descubrir bajo un montón de elementos de los que está fabricada la historia clínica, muchos de ellos distractores, confundidores y que tienden a sacarnos del camino del diagnóstico correcto, los verdaderos datos duros del caso y de un golpe de vista armar el rompecabezas con que se nos presenta la dificultad diagnóstica. En definitiva la experiencia clínica es eso. Cuando decimos que este o aquel médico “tiene experiencia”, o tiene” buen ojo clínico”, no estamos hablando de otra cosa que de esto. Y cuánta más experiencia tiene el médico va aumentando la cantidad de “patrones” en su repertorio. Cuando adolescente, solía leer ávidamente la colección de “Bomba” que narraba las aventuras del Niño de la Selva. En casi todos y cada uno de sus relatos las escenas se desarrollaban lejanas al lugar que él había adoptado como su hogar en medio de una tribu amiga en la selva Amazónica, y solía encontrarse muchas veces en terrenos totalmente desconocidos y que solo su instinto y su coraje lo hacían perseverar en la búsqueda del sendero en medio de esa maraña verde y peligrosa. Hasta que descubría algo que rápidamente lo orientaba, que a veces era un árbol con determinada forma, otras un claro en la jungla, el recodo de un riacho, el sonido de alguna cascada… No necesitaba más, comenzaba a transitar por camino conocido que lo llevaba a la Maloca de Hondura, su hogar, su destino. Así pasa en la Clínica Médica. Cuando vemos un caso complejo, estamos perdidos, no nos orientamos, es un terreno nuevo, desconocido. Hasta que reconocemos algo que nos ubica, nos orienta, un faro en la noche. Ese algo puede ser un dato del interrogatorio proporcionado por el paciente (a veces después de re-interrogatorios), un elemento del examen físico repetido (signo), pero a veces puede ser una imagen, un dato de laboratorio, o hasta ver el color de la orina, de las heces etc. En ese momento, el médico experimentado, reconoce el patrón, o reconoce sub patrones dentro de patrones más abarcativos. Pero para ello, hubo que desechar muchos datos que se le presentaban y que su experiencia iba una y otra vez dándoles el verdadero valor dentro de ese universo de datos. Esa es la diferencia entre el médico con experiencia (medical skills de los sajones), del principiante. Este último suele dejarse llevar por datos que atraen, que son como “canto de sirenas” y que no hacen otra cosa que desviarlo del camino de la verdad. Hay que saber que no siempre esos patones son descubiertos, a veces llegamos al diagnóstico sin haber reconocido en el medio ningún patrón conocido. En esos casos en que carecemos de estos “atajos cognitivos” empleamos nuestra lógica ayudados por patrones de flujo etc. Muchas veces, esa es la forma de construir nuevos patrones, de construir nuestros propios patrones, nuestra propia experiencia clínica. La sabiduría médica se basa en eso, en la experiencia inteligentemente acumulada. Y para eso sirve la mirada retrospectiva, el retroscopio como lo llama el Dr. Ojeda Burgos. Después de cada caso dar una mirada hacia atrás y analizar qué nos dejó de enseñanza, qué hicimos bien y qué no. Sin esa mirada retrospectiva, sin esa “epicrisis mental “muy difícilmente el caso pueda ser acumulado como experiencia aleccionadora. Habremos perdido la oportunidad de crecer en nuestro conocimiento, y en nuestra destreza diagnóstica. La Facultad de Medicina en el principio de nuestra formación, y después la residencia, nos dan los cimientos del conocimiento, los planos de una estructura que iremos construyendo con nuestra propia experiencia profesional, iremos aponiendo ladrillo tras ladrillo para construir en el mejor de los casos un “clínico con experiencia” No debemos olvidar que la experiencia no es la suma de años de ejercicio, y no es el resultado del sólo dejar pasar el tiempo viendo pacientes. Es una compilación de situaciones en formato de epicrisis mentales que cada caso nos proporciona, ordenadas en forma de ladrillos y sobre un diseño, sobre un plano, que tenemos impreso desde nuestros primeros años de formación.
Respecto al otro aspecto abordado por el Dr.Ojeda Burgos y siguiendo con la experiencia de la figura que solo pocos ven, en este caso la vaca, digamos que esto, como bien dice, tiene dos aspectos, el positivo es haber reconocido el patrón, cosa que no todos lo hacen, y pocos lo hacen de golpe de vista. Pero el segundo, después de haber reconocido el patrón no tener más ojos que para él. Y si muchas veces cuando solo somos capaces de ver la vaca, y la imagen tiene otras cosas, corremos el riesgo de que mirando la vaca “se nos escape la liebre” siguiendo la línea de un lenguaje zoológico. A veces cometemos el error de cerrarnos en nuestra hipótesis diagnóstica inicial, confirmada o no, y no tener ojos más que para ella. Esto es una causa de error médico frecuente y Lorenzo, que es un experto en analizar estos aspectos tan interesantes de las conductas médicas, podría ilustrarnos sobre el particular. Si no prestamos atención a nuevos datos que son discordantes y que a veces tratamos de ignorar, voluntaria o involuntariamente caeremos en un error muy frecuente. Siempre debemos hacer el ejercicio de tener una mente abierta y no hacer caso omiso sobre aquellos datos que no corresponden a nuestra hipótesis. Es muy frecuente de ver retrospectivamente en casos de errores diagnósticos que hemos cometido, cómo ignoramos esos “datos molestos” que enturbiaban nuestra “idea brillante”. No sé cómo se llama este error Lorenzo, error por cierre prematuro?, error por soberbia? error por obcecación? En todo caso es una causa de error médico cotidiano.
De nuevo felicito al Dr. Ojeda Burgos pos instalar este tema de la epidemiología clínica que del que ya nos hablaba hace tres décadas David Sackett.
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Reblogueó esto en TODO SOBRE EL CÁNCER Y MEDICINA.
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Me alegra coincidir de nuevo contigo, Rafael. Gracias por la difusión.
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Guillermo, excelente post, igualmente me alegra coincidir contigo de nuevo aunque sea «virtualmente» Un abrazo.Rafael
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Efectivamente Edita, el título del blog dice mucho más de lo que parece. También estoy encantado de coincidir y poder intercambiar ideas con personas interesadas en Osler y el modelo de medicina humanista que representa. Gracias por tus comentarios.
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Juan Pedro, muchas gracias, por tu comentario que desarrolla y amplia de un modo brillante muchos de los aspectos tocados en la entrada. De especial interés es el efecto túnel que puede generarse tras un hallazgo clínico y al que haces referencia de un modo muy ingenioso y oportuno con la frase «… corremos el riesgo de que mirando la vaca se nos escape la liebre”. Esto ocurre frecuentemente en la lectura de imágenes radiológicas cuando por ejemplo detectamos un infiltrado y ya no vemos las fracturas costales de ese mismo paciente. En estos casos ser metódico en la lectura de la imagen es el modo más seguro de evitar el error. También en la práctica clínica a pie de cama la ejecución metódica del método clínico puede evitar que se nos pasen por alto problemas importantes. Lorenzo Alonso, que es un experto en estos temas, seguro que puede aportar algún comentario de gran valor.
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Gracias Guillermo, y voy a agendar el «Efecto Túnel», como forma de ponerle nombre y apellido a nuestros errores cotidianos. Así suena mejor que decir: «mirando el árbol se les ocultó el bosque». Y comparto totalmente lo de la mirada sistemática de una imagen y por supuesto del examen clínico para minimizar los errores por este mecanismo.
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