Sobre la incertidumbre y la clínica

Recientemente se ha publicado en el NEJM un artículo en el que se reflexiona sobre la intolerancia a la incertidumbre en la medicina del S. XXI; «Tolerating Uncertainty — The Next Medical Revolution?».  Se trata este de un tema inherente a la práctica de la medicina que a menudo nos recuerda nuestra “debilidad» como clínicos, enfrentándonos directamente con nuestras propias limitaciones y con las de la especial disciplina, mezcla de arte y ciencia, que ejercemos. Pero también nos enfrenta directamente con las limitaciones del propio conocimiento humano en el plano científico y existencial. Quizás el reconocimiento de lo que inicialmente pudiera ser percibido como una debilidad sea realmente nuestra mayor fortaleza.

«The Doctor» por Luke Fildes. Fuente: Wikipedia

 W. Osler estableció una definición para la  incertidumbre clínica: «Cualquier situación donde la probabilidad para un determinado fenómeno o resultado no son conocidas debidas nuestro pobre conocimiento sobre el mismo independientemente de la causa que provoque ese desconocimiento». La incertidumbre es una constante inherente a la toma de decisiones de medicina, tanto en diagnóstico como en tratamiento, y con las que el médico se acostumbra a convivir. Muchos de los procesos fisiopatológicos y otros fenómenos clínicos no son dicotómicos (pej. Sano vs enfermo). Los fenómenos naturales en medicina deben de entenderse como gradientes o escalas. Es lo que se conoce como «lógica difusa» y lo que permite que los médicos podamos manejar las situaciones complejas a las que nos enfrentamos en la clínica ya que introduce el concepto de incertidumbre de forma natural en los actos clínicos. Los médicos expresamos dicha incertidumbre empleando las probabilidades, ya sea de un modo formal basándose en datos objetivos o de una forma intuitiva con expresiones como de forma intuitiva con expresiones como «probable», «patognomónico» o «típico».  En este clásico artículo, también publicado en el NEJM, se puede consultar la curiosa relación entre las palabras que usamos los médicos y el grado de certeza sobre una afirmación que pretendemos expresar con ellas.  Ya lo dijo Osler en una de sus famosas citas que han transcendido por la sabiduría que encierra: «La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad».

En el artículo que da a pie a esta entrada del blog, se nos recuerdan las bondades de abrazar la incertidumbre. Sin embargo reconocerla no conlleva aceptarla sin limite, y como médicos debemos sentir la curiosidad de entender lo que ocurre en nuestros pacientes, planteándonos más el “porqué» y el “cómo”,  que el  “qué” que caracteriza al acto de diagnosticar. No es tan importante  etiquetar a nuestros pacientes sino buscar entender lo que sucede en ese momento de su existencia tan complejo en el que enferman y entramos en sus vidas. Platón ya lo expuso en los albores de la pensamiento occidental poniendo en boca de Sócrates la famosa historia de como el oráculo de Delfos le reconoció como el más sabio entre los hombres y como esta declaración le supuso un drama interior, pues el sabía que ignoraba una gran cantidad de cosas y del mismo modo sabía que el oráculo de Delfos nunca mentía. La búsqueda de Sócrates para resolver este enigma le creo múltiples enemigos y no pocos problemas, pero también le dio la solución al problema (podéis encontrarla en el siguiente enlace). El texto es parte de su apología a los atenienses como autodefensa para evitar ser condenado a muerte, algo que por otro lado sabía que era ya inevitable. En ella un Sócrates ya cansado de ser reconocido como sabio, condenado por esa misma sabiduria que los demás le atribuyen, recurre al acto sincero de reconocer su ignorancia y explica: «el más sabio entre vosotros es aquel que reconoce que su sabiduría no es nada.» Quizás corramos el mismo riesgo que Sócrates si como médicos reconocemos nuestra incertidumbre, pero la reflexión individual es conciliadora entre nuestras certezas y nuestros miedos. Porqué como concluye el artículo del NEJM  «….irónicamente sólo la incertidumbre es segura. La certeza es un sólo un ilusión”.

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